BirchEriksen.org

Essay:




Om tal og læsningen heraf

Nyere tal når ofte frem til, at færre er smittet med HIV/AIDS end statistikkerne hidtil har anslået. Spørgsmålet er hvilken forskel det gør.

I sine erindringer fortæller R.V. Jones (1988, p. 87) - fysiker og under Anden Verdenskrig leder af den gren af den britiske efterretningstjeneste, der beskæftigede sig med tyskernes tekniske og videnskabelige formåen - at englænderne var længe om at komme i gang med at tage luftrekognosceringsbilleder. Man skulle helt frem til begyndelsen af april 1940, før det lykkedes at få taget de første billeder over Bremerhaven. På billederne kunne man se en masse skibe, som lå til kaj på flådestationen. Som begivenhederne senere viste, var det invasionsflåden til Norge, der var ved at blive udrustet, men da det var de første fotografier, man havde af Bremerhaven, anede man ikke i London, hvordan man skulle tolke dem.

Når efteretningstjenester skal vurdere trusler, ser de på hvad der på det seneste er sket af ændringer i forhold til et ’normalbillede’, opbygget over tid. Havde der været tidligere luftfotografier af Bremerhaven, ville der have været noget at se og tolke opbygningen ud fra. Men da der ikke var, var man mildest talt på Herrens mark.

Optællinger og bearbejdning af resultaterne i statistikker kan være et udgangspunkt for opbygningen af et normalbillede. På samme måde som med rekognoseringsfotoet får man ikke de udviklinger normalbilleder gøres af gennem en enkelt optælling. Da Quirinius var landshøvding i Syrien udgik der som bekendt en befaling fra kejser Augustus om, at al Verden skulle skrives i mandtal. For de centrale myndigheder i Romerriget var det en måde at skaffe sig overblik over, hvor mange indbyggere der var i de af Rom kontrollerede områder - og dermed af beskatningsgrundlaget - og af hvor mange soldater, der kunne udskrives. Var den blevet gentaget med års mellemrum ville man i Rom kunne have set mønstre og tidlige antagelser ville kunne være blevet korrigeret hen ad vejen, men vi skal helt op i det 16. århundrede før Europa igen begynder at blive skrevet i mandtal.

Det gælder sådan set stadig, at selv om én optælling er bedre end ingenting, er den i mangel af sammenligningsgrundlag ikke så meget bevendt før den bliver gentaget. Heller ikke selv om teknikkerne er blevet raffinerede via politisk aritmetik i det 19. århundrede og senere med statistisk metode, der bl.a. kan luge tilfældigheder ud af talmaterialet. Eller at man har lært sig at bruge stikprøver, så man kan få et nogenlunde og repræsentativt materiale ud af blot at spørge nogle få.

Lige siden AIDS blev erkendt i 1981, har der af forskellige grunde været problemer med at få et normalbillede eller en dækkende beskrivelse af sygdommens udbredelse. Noget har at gøre med at AIDS er en dødelig sygdom, der smitter via sex, og derfor har mange smittede ikke den store lyst til at lade sig undersøge. Ligesom mange lande ikke har følt trang til selv at indsamle data, der kunne få dem til at fremstå som en nation af skørlevnere. Den politiske berøringsangst er kommet til udtryk enten ved helt at undlade at forholde sig til den nye sygdom - der gik næsten seks år inden USAs præsident Ronald Reagan holdt sin første tale om AIDS - eller ved at regimer har brugt HIV/AIDS-tal til accentuering af egne fortræffeligheder så uelegant, at troværdigheden er gået fløjten. Da Zimbabwe i 1987 sendte sin første indrapportering til WHOs globale AIDS Program - forløberen for UNAIDS - var beskeden, at landet havde adskillige hundrede tilfælde. Nogle uger senere indberettede Sydafrika - dengang under apartheid-styre - 120 tilfælde. Det fik Zimbabwe til at sende en korrektion til Geneve. Det officielle tal var nu 119 (Barnett & Whiteside 2002, p. 55).

Andre forhold skyldes sygdommens natur, at den kommer i bølger (Barnett & Whiteside, 2002), fordi der er lang latenstid fra smittetidspunkt til sygdommen bryder ud. Og at der i latenstiden ikke er nogen umiddelbare symptomer at se. Hvis man, som man gjorde i begyndelsen af epidemien, kun tæller de syge, får man et meget upræcist indtryk af hvor smitten er henne. For bag hver patient med synlige, kliniske symptomer har der vist sig at være langt flere smittede, som der ikke her og nu kan ses noget på, fordi de først udvikler sygdommen om måske 5 eller 10 år. Hvor mange har været - og er stadig - svært at sætte nøjagtige tal på, men efterhånden som der er kommet flere patienter til og forståelsen for sygdommen er øget, er skønnene - eller gætterierne, om man vil - blevet mere og mere kvalificerede. For så vidt er derikke noget underligt i at man først efterhånden får overblikket, snarere bør det anskues som et grundvilkår i situationer, hvor svarene ikke er kendt på forhånd. Skøn vil derfor altid være produkter af de forhåndenværende data og omstændighederne, hvorunder de blev til. Selv om netop dette ofte overses, særlig når de bliver udlagt til politisk brug. I sådanne tolkninger kan de samme tal alt efter gældende dagsorden bruges til at skræmme folk til at gøre bestemte ting, ved f.eks. at pege på høj risiko, eller til at signalere, at myndighederne har hånd i hanke med situationen. Postyr opstår først for alvor, når/hvis justeringer, hvad de så end måtte skyldes, bliver nødvendige. Så står nogen som regel med et forklaringsproblem af de virkelig vanskelige.

Selv om der har været politikere, der har foreslået at teste hele befolkninger, er det bortset fra Cuba blevet ved snakken. På en måde kan det undre, at de klassiske public health værktøjer mod smitsomme sygdomme - masseundersøgelser, kontaktopsporing, isolering af de smittede - ikke har været taget i anvendelse mod HIV/AIDS. Og så måske alligevel ikke, for det er svært at stable den fornødne argumentation på benene, når man er oppe mod de afledte følger af, at epidemien oprindelig blev erkendt blandt amerikanske bøsser. Fordi fællesnævneren for de første tilfælde var, at de tilhørte en gruppe, der var anderledes og af flertallet blev opfattet som selv at have været uden om det, blev den nye sygdom ikke opfattet som et anliggende for fællesskabet. Kombineret med tendenser i tiden til at fokusere på individet. Menneskerettigheder, frivillighed og personligt ansvar - også for egen sundhed - fik forrang over hvad der kunne siges til gunst for almenvellets interesser. I øvrigt med bøsserne selv som fortalere. Den almindelige anerkendelse, de var ved at opnå i slutningen af 1970érne/begyndelsen af 1980'erne, skulle koblingen til den nye sygdom ikke sætte over styr (Shilts, 1987; Brockenhuus-Schack & Birch Eriksen, 1988). Alt sammen medvirkende til at en public health tilgang aldrig rigtig kom i spil.

Hertil kommer så de praktiske vanskeligheder. Den test, der er til at betale, retter sig mod nogle antistoffer, organismen danner mod virus. Antistofferne bliver dog først dannet nogle måneder efter, man er blevet smittet. I dette »konverteringsvindue« kan testen ikke påvise smitte og har derfor sine begrænsninger som middel til at måle smittestatus hos hele befolkninger. Skal man til undersøgelse tre måneder efter hver gang, man har haft sex? Og skal man være afholdende i mellemtiden? Der findes en metode til påvisning af fri virus, så man kan undersøges straks efter at være blevet smittet. Men det er en både teknologisk kompliceret og især dyr undersøgelse. Selv den almindeligt anvendte undersøgelsesmetode har sine begrænsninger. Det har vist sig, at det ikke er ligegyldigt, hvordan blodprøverne er blevet håndteret - hvad enten de er i prøveglas eller på trækpapir - hvor stor rutine laboratoriet har og hvad det er for noget udstyr man anvender, især om sidste anvendelsesdag er overskredet. Det giver upålidelige resultater, og selv om det næppe er noget, der gøres med vilje, kan det være svært at undgå, når der ikke er andet end udløbne testkits på hylderne. Efter en kritisk gennemgang af mulige fejlkilder og eksisterende procedurer har man eksempelvis i Zimbabwe ved brug af nyere, forbedret og mere nøjagtigt udstyr gentestet prøver indsamlet i 2000 med det resultat, at antallet af smittede med tilbagevirkende kraft har måttet nedskrives med 14 procent (Walker et al. 2004).

Når der skal sættes tal på smittens udbredelse i et land, vil man på grund af de praktiske problemer, der er forbundet med konstant at undersøge hele befolkningen, i stedet være henvist til at benytte sig af markører, alt efter hvilken form for epidemi, der er tale om: Koncentrerede eller brede epidemier. I en koncentreret epidemi skønnes smitten hovedsagelig at findes hos nogle højrisikogrupper - prostituerede og deres kunder, stiknarkomaner og mænd der har sex med mænd - og seksualpartnere til højrisikogrupperne. Via kønssygdomsklinikker og væresteder for narkomaner indsamles via tilbud om undersøgelser for HIV/AIDS materiale, der i første omgang kan give tal for den enkelte gruppe og sidenhen indgå i en samlet vurdering for smittespredningen i hele landet. I koncentrede epidemier vil den samlede smittespredning i et land eller en region være lav, i modsætningen til den brede eller generaliserede epidemi - som hovedsagelig tilskrives sex mellem mænd og kvinder - hvor smitten skønnes at være vidt udbredt i befolkningen.

WHO og UNAIDS har i lande med brede epidemier og med beskedne muligheder for at lave statistikker valgt som udgangspunkt at anbefale stikprøveundersøgelser blandt gravide kvinder, der henvender sig til svangreundersøgelser, for i det mindste at få et mål for, hvordan epidemien udvikler sig. Der kan peges på en række problemer med at vælge netop dem som markører. Et er, hvor repræsentative kvinder, der bliver gravide, er for kvinder i den fødedygtige alder? Bl.a. fordi HIV/AIDS reducerer frugtbarheden rent biologisk; derfor vil der være en risiko for, at en måling alene baseret på gravide kvinder over 25 år vil undervurdere smittens udbredelse. Et andet er, at i nogle lande kommer de fleste gravide til svangreundersøgelser, i borgerkrigshærgede områder kun få, især fordi de er bange for at klinikkerne er kontrolleret af den forkerte side. Hvordan skal det vægtes? Et tredje, at ingen mænd bliver testet, i hvert fald kun indirekte. Hvad der fører til den nok vægtigste indvending: Kan man overhovedet ekstrapolere fra gravide kvinder til alle kvinder og videre til mænd og til børn? Tidligere undersøgte man rekrutter i de forskellige landes hære, for de var til at få fat på, men det er man gået bort fra fordi man har fået sine tvivl om, hvor repræsentative de er. Iøvrigt har mange lande også hemmeligstemplet oplysninger om, hvor mange af deres soldater, der er smittede. Man kan vist roligt gå ud fra, at det er fordi tallene er så høje, at hvis de kom frem, ville de så alvorlig tvivl om de væbnede styrkers kampevne.

I mange afrikanske lande syd for Sahara har man i efterhånden en del år i en vis periode hvert år undersøgt de gravide, der kommer til udvalgte klinikker, for HIV/AIDS. Det kan enten gøres ved hjælp af informeret samtykke - dvs. spørge den gravide om man må - eller ved anonymiserede undersøgelser af det, der bliver til overs af den blodprøve alle gravide afleverer for at finde ud af om de har syfilis. Det informerede samtykke sikrer den største respekt for individet, men har den svaghed, hvis det overordnede hensyn er at få den optimale smitteovervågning, at kvinden kan sige nej. For hvis tilpas mange gør det, kan det gå ud over tilliden til, at de indsamlede data er repræsentative nok. Hvis det lokale samfund er indrettet sådan, at kvinden bliver socialt udstødt, ifald hun viser sig at være smittet, tjener det ikke noget formål at presse hende til at lade sig undersøge. Stigmatiseringen kommer man selvfølgelig uden om ved at anonymisere resterne af syfilis-blodprøven, samtidig med at man her får en konstant tilgang af materiale, der ikke skal vægtes på grund af deltagere der siger nej. Omend denne fremgangsmåde har, udover de etiske aspekter, den svaghed, at man ikke kan vende tilbage til de kvinder, der viser sig at være smittede og - hvis man har mulighed for det - tilbyde dem medicin i den sidste del af svangerskabet for at mindske risikoen for at de smitter de ufødte børn.

Forbeholdene til trods er den helt klare styrke ved disse undersøgelser af gravide - uanset om der har været brugt informeret samtykke eller anonymisering - at den regelmæssighed, overvågningen er foregået med - på de samme klinikker, i samme periode, år efter år - betyder, at man kan følge en udvikling. Bortset fra i Sydafrika er klinikkerne ikke tilfældigt udvalgt, som det ellers foretrækkes videnskabeligt, fordi det anses for at give et mere repræsentativt billede. Som udgangspunkt har der været en tendens til at foretrække klinikker med mange gravide for at være sikker på at have noget talmateriale at arbejde med. Disse klinikker ligger overvejende i byområderne eller ved trafikale knudepunkter. Men kan der sættes lighedstegn mellem by og land? Og hvis ikke: Hvordan skønner man sig frem til den faktor, som man tror på kan gøre stikprøvetallene anvendelige for hele landet?

Resultaterne fra svangreundersøgelserne bliver fodret ind i et regneprogram, der giver et tal man vælger at bruge som udtryk for, hvor udbredt smitten er i det pågældende område. Alternativet taget i betragtning - som ofte vil være ingen data - må de nødvendigvis anses for at være ganske brugbare. Omend de godt kunne fortjene at blive mødt med almindelig sund skepsis, de mange forbehold taget i betragtning. Derfor bliver bliver kvaliteten af de data, der stoppes i regneprogrammet, unægtelig et springende punkt. Og om de tæller på samme måde i Angola som de gør i Mali som de gør i Zambia. For at afbøde dette har WHO, UNAIDS og det amerikanske CDC de senere år gennemført et massivt efteruddannelsesprogram, så måden, der tælles på, fremover bliver mere ensartet og da alle anvender samme metode også mere gennemskuelig. På kort sigt kan det imidlertid næppe undgås at opgørelser efter den nye metode kan komme til at virke forvirrende, især hvis de ukritisk holdes op mod opgørelser efter de tidligere metoder. Den nedskrivning af skønnet med 14 procent Zimbabwe har foretaget (Walker et al. 2004) kan, hvis man går let hen over forskellene i de anvendte metoder, eksempelvis uden større vanskelighed udlægges som at smittespredningen i landet er for nedadgående. Og hvis det er tilfældet, hvordan skal man så forklare, at øgede ressourcer fortsat er nødvendige?

I et videre perspektiv ville det ønskelige være, at få nogle andre tal at sætte svangreovervågningen i forhold til. I Danmark kunne sådanne tal være opgørelsen over dødsårsager fra vitalstatistikken, men i Afrika syd for Sahara er det kun Sydafrika, og til dels Zimbabwe, der har kapacitet til den slags opgørelser. En anden løsning, som på det seneste er ved at vinde frem, kunne være at lade en frivillig HIV/AIDS-undersøgelse - med de begrænsninger der nu en gang er knyttet til at de spurgte kan sige nej - være et led i de folketællinger, mange lande laver.

I Kenya fandt den første folketælling eller kortlægning af demografiske og sundhedsmæssige indikatorer sted i 1989. Den er blevet gentaget i 1993, 1998 og senest i 2003 (CBS 2004). Medarbejdere fra det Centrale Statistiske Bureau besøgte mellem april og september 2003 knap 9.000 kenyanske husstande, hvor de talte med over 8.000 kvinder mellem 15 og 49 år og 3600 mænd mellem 15 og 54. At de interviewede over dobbelt så mange kvinder som mænd skyldtes et bevidst valg. De fleste spørgsmål var de samme som ved de tidligere kortlægninger, men denne gang blev nogle af deltagerne også spurgt om bl.a. brug af myggenet mod malaria, om vold i hjemmet og om der måtte tages en blodprøve til undersøgelse for HIV/AIDS.

HIV/AIDS-tallene fra folketællingen fandt 6,7 procent af de undersøgte smittede med HIV/AIDS. Går man nærmere ned i tallene ses at flere kvinder (8,7 pct.) end mænd (4,5 pct.) er smittede, der er flere smittede i byerne (10 pct.) end på landet (6 pct.) og kvinderne er yngre end mændene, når de smittes. Kvindernes kurve topper i gruppen 25-29 år, mændenes i gruppen 35-39 år. Det skal sammenholdes med, at Kenya ifølge folketællingen har en ung befolkning; jo yngre den opgjorte gruppe er, desto større er den.

Med 2003-folketællingen er det således første gang man i Kenya har fået et tal på smittens udbredelse ved hjælp af stikprøveundersøgelser af store dele af befolkningen. De tal man ellers har er fra svangreundersøgelser, som i Kenya har været gennemført regelmæssigt siden 1990, tre måneder hvert år, hvor de gravide kvinder, der kommer til 42 klinikker over hele landet også er blevet tilbudt at blive undersøgt for HIV/AIDS. Det nationale skøn baseret på 2003-undersøgelserne siger, at 9,4 procent er smittede.

Stiller man folketællingens 6,7 procent op mod svangeundersøgelsernes 9,4 procent og de 15 procent, der har været nævnt i medierne, skal der ikke megen fantasi til at sætte gang i konspirationsteorier. Da alle tallene ikke kan være rigtige, i hvert fald ikke samtidig, må nogen have deres grunde til enten at over- eller underdrive. Ser man bort fra mediernes 15 procent behøver forklaringen imidlertid ikke at være så sinister. Kønsopdeler man folketællingens tal, viste 8,7 procent af de spurgte kvinder sig at være smittede. I det lys er svangreundersøgelsernes 9,4 procent måske ikke helt ved siden af som indikator. Omend det generelle behov for bedre tal er ganske åbenbart. Hvad der også er blevet understreget af, at UNAIDS siden december 2003 er begyndt at operere med spænd i sine opgørelser. I 2002-opgørelsen (UNAIDS 2002) skønnedes 42 millioner over hele verden at leve med HIV/AIDS. I december 2003 (UNAIDS 2003) blev tallet opgivet til 34-46 millioner. Mens tallet i juli 2004 (UNAIDS 2004) er sat til 34,6-42,3 millioner. Hvilket mere skal ses som udtryk for bedre metode og bedre talmateriale end for at kurven er ved at knække.

Et eksempel på, hvordan tal kan udlægges og anvendes, gav den sydafrikanske avis Sunday Times (van Rooyen 2004), da de foreløbige resultater af den kenyanske folketælling blev offentliggjort i januar 2004. »HIV/AIDS tal er ‘overdrevne’« var overskriften. Indledningen på artiklen lød: »En kenyansk undersøgelse har afsløret, at én million af landets indbyggere er smittet med HIV - to millioner færre end hidtil antaget«.

Artiklen - eller i det mindste den version jeg har fundet på nettet - går ikke i detaljer med, hvordan tre millioner er blevet til en million.

Gør man sig den ulejlighed at finde og læse originalmaterialet (CBS 2004) vil man kunne se, at de 6,7 procent, der er smittede med HIV/AIDS, er fundet blandt de 6.000 kenyanere, der som led i folketællingen lod sig teste; noget 70 procent af deltagerne sagde ja til.

Går vi ud fra at Kenya har en befolkning på omkring 30 millioner, vil svangreskønnets 9,4 procent svare til omkring 2,8 millioner eller med runde tal 3 millioner, mens folketællingens 6,7 procent giver omkring 2 millioner. Så vidt jeg kan regne. Omsat til avissprog vil det sige, at den nye kenyeanske undersøgelse har vist, at to millioner af landets indbyggere er smittet med HIV - en million færre end hidtil antaget. Hvis man da i det hele taget kan lave et sådant regnestykke som ovenfor. Altså tage resultaterne fra en stikprøve og projicere dem op på hele befolkningen. Et forhold især springer i øjnene: HIV/AIDS er ikke en sygdom, der rammer aldersmæssigt bredt. Det er langt overvejende folk i den produktive alder, arbejdsmæssigt såvel som seksuelt, det går ud over. Derfor kan der være god mening i at nøjes med at bruge tallet på de 15-49 årige. Selv om man retteligen burde medtage de nyfødte, der er blevet smittede under graviditeten. Holder man sig i første omgang til de 15-49 årige vil de 6,7 procent svare til 1,1 millioner (UNAIDS 2004). Medregnes børnene skal der lægges yderligere 100.000 til. Men begynder man på kun at se på de 15-49 årige, kan dette tal ikke med nogen mening holdes op mod de 2,8 millioner, der blev resultatet af at bruge svangreskønnets 9,4 procent på hele befolkningen. (Selv om en sådan sammenstilling ville give belæg for avisartiklens »én million af landets indbyggere er smittet med HIV - to millioner færre end hidtil antaget«.) I stedet må man atter bruge samme gruppe og her vil de 9,4 procent svare til 1,5 millioner. Plus igen 100.000 børn. Ved hjælp af sådanne regneøvelser kan man altså få helt nye tal på bordet, der måske mest af alt viser noget om vanskeligheden ved brug af såvel procenter som absolutte tal på basis af et materiale, der på mange måder kunne være bedre.

Det er kun fjerde gang man laver en folketælling i Kenya og i de foregående tre har man ikke i den forbindelse indsamlet blodprøver for at undersøge for HIV/AIDS; derfor står de 6,7 procent lidt alene. Også selvom medarbejderne fra Det Centrale Statistiske Bureau har gjort, hvad de kunne for at sikre at deltagerne i undersøgelsen er repræsentative for hele befolkningen. Hertil kommer, at 30 procent af dem man ville have undersøgt ikke blev det. Nogle fordi de sagde nej, mange på grund af metoden. Blodprøverne blev nemlig ikke taget samtidig med, at spørgeholdet var på besøg i husstandene. Det gjorde et andet hold, som kom nogle dage senere, og ofte måtte gå forgæves, fordi man ikke havde taget højde for at folk var på arbejde, og ikke havde afsat ressourcer til opfølgende besøg. Det skete især i byerne. Af undersøgelsen fremgår, at der er langt flere smittede i byerne end på landet. Hvorfor man kan udlede at.....

Men det er det man ikke kan, for så længe de 30 procent ikke er undersøgt, vil det være rent gætværk at sige noget om deres smittestatus. Det eneste der med sikkerhed vides er, at fordi de af den ene eller den anden grund ikke blev undersøgt, må også folketællingens tal på 6,7 procent tages med et vist forbehold.

Det er som om historien er ved at blive en kende indviklet og dermed knap så god, i hvert fald journalistisk set. Hermed være på ingen måde sagt, at den kenyanske folketælling er særlig slem; faktisk ser den umiddelbart ud til at være solidt arbejde. På de givne præmisser. Men det er ikke og kan ikke være sandheden med stort S, heller ikke selv om den er ny og der er investeret megen arbejdskraft, penge og tid i den.

Alligevel kan sådanne undersøgelser sagtens have et væld af anvendelsesmuligheder. Måske især hvis man gør sig deres begrænsninger klart, hvad de kan og hvad de ikke kan. Problemet er bare, at redegørelser for forudsætningerne har det med at blive overset, især i formidlingen af resultaterne.

Den italienske forfatter og professor Umberto Eco (1999) fortæller i et essay om Marco Polo og enhjørningen. Selv om den venetianske købmand og opdagelsesrejsende Marco Polo, der i slutningen af det 13. århundrede rejste i Asien og levede ved Kublai Khans hof i mange år, ikke var belæst, vidste han at enhjørninge fandtes. Det var så at sige en del af hans børnelærdom. Derfor var han ikke i tvivl om, hvad det var han så, da han på Java, på vej hjem fra Kina, fik forevist et dyr med horn i panden. Godt nok svarede det ikke helt til de beskrivelser han var vokset op med. For dyret på Java var stort og klodset, ikke let og elegant, det var sort og ikke hvidt, skindet tykt som en bøffels, fødderne store som en elefants og hovedet lignede et vildsvins. Fordi Marco Polo efterlod sig en så detaljeret beskrivelse kan vi med vor viden se, at det må have været et næsehorn han så. Selv mente han at have set en enhjørning, fordi det var hvad han forventede at se. Umberto Eco udlægger det som, at vi har svært ved at frigøre os fra vores bagageviden, det vi har læst og hørt, så vi - når vi står over for noget nyt - kun ser det vi forventer at se. Psykologer vil tilføje, at jo mere kompliceret det vi konfronteres med er, jo mere forsøger vi at få det til at passe med forventningerne. Umberto Eco slutter sit essay med det drilske spørgsmål om vi, ifald vi ser en enhjørning, mon kunne få den tanke, at det vi ser i virkeligheden er et næsehorn?

Artiklen i den sydafrikanske Sunday Times om de overdrevne HIV/AIDS-tal med udgangspunkt i den kenyanske folketælling illustrerer det på forbilledlig vis. Regnefejlen gør selvfølgelig sit, for hvis der kun er en million smittede i stedet for tre millioner, må der være noget gruelig galt. Afsættet om »de overdrevne tal« bliver udbygget et stykke nede i artiklen hvor der står, at rapporten konkluderer, at afrikanske HIV/AIDS-tal er for høje og at de generelt må nedskrives. Bortset fra en gentagelse af den klassiske fejl, som desværre hærger meget AIDS-forskning om Afrika, nemlig at man ekstrapolerer et lille, meget lokalt datamateriale op på et helt kontinent, er der den hage ved artiklens udsagn, at rapporten ikke indeholder en sådan konklusion. Her står, at de nye tal bl.a. skal bruges til at finjustere den regnemodel, man bruger til at behandle de data, man får gennem svangreundersøgelserne. En sådan finjustering vil bl.a. udmønte sig i, at de spænd UNAIDS opererer med i sine opgørelser kan gøres snævrere og derved mere præcise (Walker et al. 2004). Der er ikke noget der tyder på, at svangreundersøgelserne vil blive opgivet, bl.a. fordi de er prisbillige og overskuelige. En folketælling derimod er en dyr og kompliceret affære, der kun foretages med i Kenyas tilfælde 5 års mellemrum. Iøvrigt vil man, hvis man kigger nærmere efter, finde en rimelig overensstemmelse mellem de to opgørelsers tal: 2003-skønnet fra svangreundersøgelsen, der i sagens natur kun undersøger kvinder, var 9,4 procent mens folketællingen sagde, at 8,7 procent af de undersøgte kvinder var smittede.

Vel er 8,7 mindre end 9,4 - og forskellen bliver endnu større hvis man omsætter procenterne til mennesker - men spørgsmålet er, hvorvidt det ene eller det andet tal gør den store forskel, når det kommer til stykket. Kenya har, især under tidligere præsident Daniel Arap Moi, hørt til de lande, der meget nødig ville erkende at have et problem med HIV/AIDS. I betragtning af de år Kenya har forsømt at gøre noget, betyder det derfor næppe det helt store om antallet af smittede er tre, to eller for den sags skyld en million. Uanset hvad det nøjagtige tal end måtte være står Kenya med et problem af et sådant omfang, at man nok kan sætte ordet »overvældende« foran, men ikke med nogen mening gradbøje det. Det afgørende er, at så længe kurven er for opadgående, hvad den er i Kenya, må nøjagtige tal siges at være af mindre betydning.

En følge af at have et selektiv syn er, at noget kan blive overset. En klassisk situation opstår, når man står med et måleresultat, men ikke gør sig klart, hvad det er man har målt. Tallene fra den kenyanske folketælling afspejler prævalens - hvor stor del af befolkningen, der på et givet tidspunkt har den lidelse, man kigger efter - men den siger ikke meget om incidens - hvor hurtigt antallet af nysmittede vokser. De 6,7 procent, den kenyanske folketælling fandt smittede, siger i bedste fald noget om hvor stor en del af befolkningen, der var smittede i undersøgelsesperioden april-september 2003. Begrænsningen er, at det er et historisk tal, der ikke kan give meget andet end et fingerpeg om den aktuelle situation. Her ville incidens-tal være nyttige som et korrektiv, men de ville kræve en helt anden form for kontinuerlig overvågning, f.eks. konstante svangreundersøgelser i stedet for periodiske. Samtidig skal man gøre sig klart, at blot fordi man fået et eller flere konkrete tal, er de ikke svaret på alting i sig selv. Ligesom de praktiske vanskeligheder ved at fremskaffe dem ikke nødvendigvis er ligefrem proportional med deres kvalitet. Derfor skal man til stadighed gøre sig det klart, hvad der måles. Hvis man overser de bølger, HIV/AIDS kommer i (Barnett & Whiteside. 2002), kan man komme i en situation, hvor dødsfaldene, der først indtræder år efter smitten, får det til at se ud som om prævalensen har stabiliseret sig, eller måske ligefrem går ned. Herved kan man komme til at overse, at der bag denne stabilisering godt kan gemme sig en vækst i antallet af nysmittede, som i et vist omfang bliver udlignet af dødsfaldene og derfor ikke fremgår af prævalensen.

I diskussioner kan det være særlig svært at få det hele med. Dagbladet Information plæderede i en kommentar den 1. december 2003 (Houmark 2003) for AIDS-medicin til alle med at »mens der i Danmark i begyndelsen af 90‘erne døde omkring 200 årligt af aids, så døde ‘kun‘ syv af sygdommen i 2002.« En glimrende pointe, der ligger fint i tråd med avisens kampagne for at ændre det urimelige i at langt hovedparten af verdens HIV/AIDS-smittede ikke har adgang til livsforlængende medicin. Men - kunne man ud fra de samme tal spørge - hvad er prisen, både menneskeligt og økonomisk, for at holde de 193 i live? Og - selv om det ikke er sigtet med argumentationen - hvad lykkes ikke for den forebyggende indsats, siden antallet af nysmittede i Danmark fortsætter med at være 2-300 om året?

I en helt anden kategori findes det man ikke taler om, illustreret af en debat, der primært har udspillet sig i de internationale fagtidsskrifter (Gisselquist et al. 2002, 2003). En gruppe forskere har i en række artikler stillet spørgsmålstegn ved om sex er nok til at forklare udbredelsen af HIV/AIDS i Afrika. De undrer sig bl.a. over at, mens man før 1988 regnede med, at omkring halvanden procent af tilfældene skyldtes sundhedsvæsenets brug af injektionssprøjter, der ikke blev desinficerede mellem hver gang de blev brugt, har man siden set helt bort fra den mulighed. Et eksempel på indstillingen før 1988 kan findes i en nu afklassificeret amerikansk efterretningsrapport (CIA 1987) om følgerne af epidemien i Afrika Syd for Sahara. Heri står bl.a. siden »den udbredte brug at usterile nåle vil gøre det lettere for virus at sprede sig« er det en faktor, der vil veje tungt fremover, fordi »sundhedssystemerne er, og vil fortsætte med at være, svært utilstrækkelige«.

Gisselquist og kollegaer er forbløffede over, at man tilsyneladende bare har vedtaget, at usterile nåle ikke længere er noget problem. Da der end ikke forskes i om det er problem eller ej, synes der at mangle nogle mellemregninger. Især i lyset af, at netop kombinationen HIV/AIDS og uhygiejnisk sundhedspraksis, har afstedkommet alvorlige eksempler på smittespredning.

- Fra Sovjetunionen kendes sagerne omkring hospitaler i bl.a. Elista og Volgograd, hvor man i 1987 rapporterede om cirka 300 børn, der var blevet smittet under indlæggelse.

- Fra Rumænien kendes sagerne fra børnehjemmene, hvor spædbørn i 80'erne systematisk fik såkaldte microtransfusioner, hvis formål alene var at holde dem i live til de havde passeret deres 2 års fødselsdag - børn der dør før de fylder 2 vil figurere i statistikken over spædbørnsdødelighed; er barnet over 2 år, når det dør, rubriceres det under børnedødelighed. Microtransfusionerne blev sat i værk efter Rumænien havde fået en international påtale for at have en for høj spædbørnsdødelighed.

- Og fra Kina kendes sagerne fra den centrale Henan-provins, hvor tusinder af bloddonorer op gennem 90'erne blev smittet. Opkøberne af blod var kun var interesseret i de hvide blodlegemer, som ved en simpel centrifugering kan skilles fra de røde blodlegemer. Efter adskillelsen blev de røde blodlegemer givet tilbage til donorerne, der i næsten en og samme arbejdsgang både blev tappet og fik en transfusion. For donorerne - og opkøberne - har det den fordel, at de hurtigere kan give blod igen. Eller rettere: Hurtigere kan sælge blod igen. For at spare tid blev blodet fra mange donorer blandet sammen i en stor portion, før det blev centrifugeret, således at de røde blodlegemer, der blev givet tilbage, kom fra mange donorer.

Uheldigvis var der - som i Sovjetunionen og i Rumænien - smitte et eller andet sted.

Ved at genlæse en række tidligere afrikanske undersøgelser fra 1984-88 mener Gisselquist og kollegaer at finde belæg for at den udbredte opfattelse af, at op mod 90 procent af al HIV/AIDS-smitte i Afrika overføres via sex mellem kvinde og mand, netop er en opfattelse, og at den ikke kan dokumenteres med tal. De skriver også, at når der har været fokuseret så meget på kondomet som en smittestopper, skal det ses i sammenhæng med, at der før HIV/AIDS allerede var gang i uddelingen af kondomer i familieplanlægningens navn for at mindske befolkningstilvæksten i Afrika. Herudover argumenterer de bl.a. for, at de mange ord om seksuel overførsel har været en bekvem måde at undgå for megen offentlig debat om risikoen for at blive smittet gennem uhygiejnisk sundhedspraksis, fordi det kunne få folk til at lade være med at lade sig vaccinere. Hvad der ville skabe en hel række andre, uoverskuelige problemer.

Med til at komplicere billedet yderligere hører, at medlemmer af gruppen indtager det for bjerget højest upassende standpunkt, at HIV/AIDS måske er en højest uheldig bivirkning af vaccinationskampagner i Afrika mod polio. Påstanden er, at disse massevaccinationer forrykkede nogle balancer, der så satte gang i epidemien. Noget af det de selv sammenligner med er, hvorledes kogalskab opstod i Storbritannien efter man begyndte at bruge benmel som kvægfoder og altså forrykkede en balance ved at gøre planteædere til kødædere.

Artiklerne førte til at forfatterne blev kaldt til kammeratlig samtale hos UNAIDS i Geneve, hvor man enedes om, at lægge låg på debatten under henvisning til det ønskværdige i at få bedre talmateriale.

Debatten har dog fortsat med at simre i fagtidsskrifterne og i foråret 2004 har en gruppe på 15 forfattere leveret en tilbagevisning i The Lancet (Schmid et al. 2004). At de 15 kommer fra WHO, Prins Leopold Instituttet for Tropemedicin i Antwerpen, Joint Clinical Research Centre i Kampala, Imperial College og London School of Hygiene and Tropical Medicine, CDC, UNAIDS og Harvard og Yale universiteterne gør ikke imødegåelsen mindre imposant. Også de har genlæst en række tidligere undersøgelser, hvor de bl.a. når frem til, at selv om de kan se, at kvinder får flere indsprøjtninger end mænd, og at flere kvinder end mænd er smittede, er mønstrene mellem indsprøjtninger og smitte så forskellige, at det ikke kan give forklaringen. For dem er den logiske konklusion at seksuel overførsel er ansvarlig i de fleste tilfælde, bortset fra overførsel fra mor til barn under graviditet. De 15 medgiver dog at uhygiejnisk sundhedspraksis er uacceptabel og at denne risiko må mindskes, samtidig med at der er behov for bedre talmateriale.

Den mest foruroligende følge af det selektivte syn er måske, hvordan diskussionen synes at låse sig fast i et »enten/eller«. Valgene indskrænkes til at stå mellem enten forebyggelse eller livsforlængende medicin, mellem at koncentrere forebyggelsen enten om den seksuelle smitte eller uhygiejnisk sundhedspraksis. Hvor der i højere grad er brug for et »både/og«.

Tal i sig selv bekæmper ikke HIV/AIDS, men kan være et såvel uundværligt som uvurderligt værktøj for indsatsen. Dog under forudsætning af, at der er vilje til at forstå hvad der kan - og ikke kan - uddrages af tallene og til at anvende denne forståelse. For der skal ikke megen overfortolkning af iagttagelser til, før det kan gå skævt, som illustreret af et andet eksempel fra R.V. Jones krigserindringer (1988, p. 138): I begyndelsen af luftkrigen over Storbritannien brugte tyskerne radiofyr til at navigere efter, både om natten og i dårligt vejr. Radar var endnu ikke opfundet. Jones og hans folk fandt efterhånden ud af, hvordan de kunne jamme signalerne fra Knickerbein, som systemet kaldtes. Som modtræk udviklede tyskerne en ny generation af radiofyr - X-stråler - som briterne ikke vidste meget andet om, end at de fandtes og umiddelbart havde svært ved at stille noget op imod. Under et bombetogt i anden anledning mod Cherbourg i det besatte Frankrig forfejlede en af de britiske bomber sit mål helt og aldeles med omkring 20 kilometer. Tilfældet ville imidlertid, at bomben ramte midt i en X-stråle sendestation, der blev jævnet med jorden. Hvad der fik tyskerne til at bruge megen tid på spekulationer om mulige lækager og en grundig gennemgang af alt personels baggrund, fordi deres udlægning var, at en sådan præcisionsbombning ikke kunne lade sig gøre, uden briterne lå inden med stor detailviden.

Referencer

Barnett, Tony & Alan Whiteside. 2002. AIDS in the Twenty-first Century - Disease and Globalisation. Basingstoke: Palgrave

Brockenhuus-Schack, Anne & Poul Birch Eriksen. 1988. AIDS - mellem linjerne. Frederiksberg: Sommer & Sørensen.

Central Bureau of Statistics, Nairobi, Kenya. 2004. Kenya Demographic and Health Survey 2003. Preliminary Report. Nairobi.

CIA.1987. National Security Estimate. Sub-Saharan Afria: Implications of the AIDS Pandemic.

Eco, Umberto. 1999. From Marco Polo to Leibniz. Stories of Intellectual Misunderstandings. In: Serendipities. Language and Lunacy. pp 53-75. London: Harvest Book.

Gisselquist, David, Richard Rothenberg, John Potterat and Ernest Drucker. 2002. HIV infections in sub-Saharan Africa not explained by sexual or vertical transmission. International Journal of STD & AIDS; 13: 657-666.

Gisselquist, David & John Potterat. 2003. Let it be sexual: how health care transmission of AIDS in Africa was ignored. International Journal of STD & AIDS; 14: 148–161.

Houmark, Iver. 2003. Send flere penge. Information. 1 december.

Jones, Reginald Victor 1988. Most Secret War. London: Wordsworth Military Library.

Schmid, George P et. al. 2004. Transmission of HIV-1 infection in sub-Saharan Africa and effect of elimination of unsafe injections. The Lancet, 363 (7 February): 482-488.

Shilts, Randy. 1987. And The Band Played On. New York: St. Martin’s Press

UNAIDS. 2002. Report on the global AIDS epidemic. Geneva. UNAIDS.

UNAIDS. 2003. AIDS epidemic update. Geneva. UNAIDS.

UNAIDS. 2004. Report on the global AIDS epidemic. 4th global Report. Geneva. UNAIDS.

van Rooyen, Karen. 2004. HIV/Aids figures 'overestimated' . Sunday Times. 11 January.

Walker, Neff, Nicholas C Grassly, Geoff P Garnett, Karen A Stanecki, Peter D Ghys. 2004. Estimating the global burden of HIV/AIDS: what do we really know about the HIV pandemic? The Lancet, 363 (26 June): 2180–2185

© Poul Birch Eriksen